FORMULIR PENDAFTARAN |
| User ID |
* bebas, sesuai keinginan anda max 15 karakter tanpa spasi |
| Password |
* bebas, sesuai keinginan anda untuk login ke member area max. 15 karakter |
| Email |
* gunakan email aktif anda |
| Nama Depan |
* sesuai dengan nama depan anda |
| Nama Belakang |
* sesuai dengan nama belakang anda |
| No. Handphone |
* untuk aktivitas transaksi pulsa, konfirmasi dan menerima bonus pulsa |
| No. Telepon |
gunakan kode area contoh : (012) 3456789 |
| Tanggal Lahir |
format dd/mm/yyyy contoh : 31/05/1987 |
| Alamat Lengkap |
* tempat tinggal anda |
| Kota |
* kota tempat tinggal anda |
| Propinsi |
* propinsi tempat tinggal anda |
| Data Bank |
isi lengkap karena untuk menerima bonus anda
contoh : BCA Cab. Sudirman Surabaya No.Rek. 123456789 a/n ANDI RUSADI |
| Keanggotaan |
* jenis keanggotaan yang anda inginkan |
| Deposit Awal |
* deposit awal yang anda inginkan dan ditransfer sesaat setelah aktif |
| Staterpack Ekslusif |
*  Rp.55.000,- berisi 3 Buku, Flip Chart dan DVD (Jika satuan senilai Rp.93.500,-) |
| Pengiriman |
* sesuai dengan posisi alamat pengiriman anda |
| Pesan Singkat |
isi apabila ada |
* Wajib diisi, bagian lain yang mungkin anda lupa dapat dikosongkan terlebih dahulu, bisa anda lengkapi dalam member area |
Saya setuju bahwa saya mendaftar dengan keanggotaan Gold / Silver ini atas kesadaran dan kemauan sendiri tanpa adanya tekanan atau paksaan dari pihak manapun dan bertanggung jawab sepenuhnya atas apa yang saya lakukan dalam hubungannya dengan keanggotaan ini, serta saya sanggup mentaati seluruh peraturan dalam keanggotaan.
Jika YA, klik tombol DAFTAR. |
|
| |
